事故调查报告
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田阳县第一小学排水改造工程“10.09”死亡事故调查报告
作者: 来源: 发布时间:2017-12-23 11:07:46 点击数:

田阳县第一小学排水改造工程10·09”死亡事故

                           

20171091540分左右,由广西老区建设集团有限公司承包建设的田阳县第一小学排水改造工程项目在施工中发生一起边坡坍塌事故,造成1名民工经抢救无效死亡。

事故发生后,县政府高度重视根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定和事故调查的有关程序,成立了由县安监局牵头,县公安局、监察局、市政局、住建局、检察院等单位组成的事故调查组,调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效、公平公正”的原则,开展事故调查取证工作,经现场勘察,查阅相关资料台账,询问在场人员及相关工作人员、技术分析等,现已基本查清事故经过、原因,认定了事故性质及责任,并提出今后的防范措施。现将事故调查情况形成如下报告:

一、事故概况

(一)项目名称:田阳县第一小学排水改造工程

(二)建设单位:田阳县市政管理局

(三)施工单位:广西老区建设集团有限公司。

(四) 设计单位:华蓝设计(集团)有限公司。

(五) 监理单位:广西桂春工程项目管理咨询有限公司。法定代表人: 杨正春,监理员: 周忠耀

() 事故地点:田阳县田州镇花园大道与兴华路交叉十字路口。

()事发时间:20171091540分左右。

(八)死亡时间:201710918时左右。

(九)死亡情况:死亡1人,死者马正松, 男, 族,196611月生,住址:广西田阳县那满镇新立村共联屯15号农民,死前系公司项目部聘请的临时工,身份证号码:452622196611252711

(十)死亡原因:挤压伤—呼吸—循环衰竭。       

()事故类型:坍塌。

()直接经济损失:约100万元。

二、事故发生单位概况

事故发生单位是广西老区建设集团有限公司,营业执照统一社会信用代码914500006193032916安全生产许可证编号:()JZ安许可证字〔2005000015(1--4),有效期:2011年01月01日至2019年11月01日;资质证书编号:D145003706,主项资质等级:建筑工程施工总承包壹级,市政公用工程施工总承包壹级,法定代表人:邱均宁;项目部经理:朱庆谋,级建造师,资格证书编号:20090378注册编号:245101015360,安全生产考核合格证书编号:桂建安B(2011)0000437;安全生产管理人员:樊军辉,证书编号:桂建安C(2016)0000995;施工员:杨欢瑜,证书编号:0101105830.

三、项目基本概况

田阳县第一小学排水改造工程由田阳县市政局建设;施工单位是广西老区建设集团有限公司;监理单位是广西桂春工程项目管理咨询有限公司。该项目是在田阳县第一小学原有排水系统的基础上进行改造,设置排水收集管,采用d800-d1650排水管,总长度为1401米,排水检查井共37个,排水口48个,排水口链接管采用d300钢筋混泥土管,总长度为461米;总建安工程投资(合同价)5582310.75元;建设工期(合同工期)90天,即201611月25日至2017年2月22日,工程项目于2016年11月1日开工,先对校区内段施工并于2016年12月10日完工。校区外段由于施工路段与兴华路糖厂路段市政道路施工重叠,故2016年12月10日停工,直到2017年9月25日才复工。

四、事故主要经过

2017109下午两点半田阳县第一小学排水改造工程施工班开始上班,项目部施工班共八人。当天上午,工人进行围挡作业,下午计划对已铺好垫层的排水沟进行安装排水管作业,但由于d300钢筋混泥土管未及时运到工地,当班负责人潘庆荣就临时安排民工对已挖好的排水沟进行沟底打混凝土垫层。等运送混泥土罐车到施工现场时已是三点钟,罐车拉混泥土到施工现场后就开始做工,其中黄日逸,农世德和死者马正松等三人沟槽里摊平混凝土,许日金开钩机开挖沟槽,朱春楠指挥混凝土罐车把混凝土卸到沟槽里,刘成指挥钩机挖土装车作业,另外一个人指挥现场的交通潘庆荣负责现场施工操作总指挥。15时40分左右,农世德在施工作业中突然发现混凝土灌浆车对面边坡既马正松施工所在的位置边坡有松动准备塌方的迹象,他急忙大喊“快跑”,黄日逸和农世德往沟底的糖厂方向跑,及时逃离塌方区域,而马正松由于正好站在塌方边坡正下方,来不及逃离,被塌方泥土埋压。现场人员发现后,立即组织人员紧急施救,同时潘庆荣拨打120急救电话、119消防救援,并汇报项目部领导。大约半个小时后消防大队和120急救人员到达现场,经消防大队一个小时左右的紧急施救才将马正松从压埋土方中抢救出来送往医院抢救,18时左右民工马正松因抢救无效死亡。

县政府值班室接到事故报告后, 立即将情况汇报县人大常委会主任凌祖壮,县委常委、县人民政府李辉县长县分管安全的邓明剑副县长立即组织县安监局、公安局、住建局、市政局、县医院,田州镇人民政府及消防大队等单位领导及工作人员赶往事故现场进行处置,组织和指挥事故救援和事故调查工作。10 9当天,在县工作组的协调下,在业主市政局大力分头做好思想动员工作之后,广西老区建设集团有限公司与死者家属双方达成了死亡赔偿协议, 并于当天将死者运回老家安葬,家属情绪稳定

五、施工现场勘察情况

在施工现场,施工方已安装好排水管道并已回填的路面约40米长;正在开挖尚未安装排水管道的沟槽约30米长,其中已铺好混凝土垫层的约10米,剩下20米左右还没铺。边坡塌方的长度约10米,约30立方米土方。事故发生后,经实地测量,基沟槽口宽度6.3米,深度5.3米(出事地段),沟槽边坡几乎是垂直开挖,没有任何挡板防护支撑等防护措施,边坡上方平台堆积有较多砖头,所挖沟槽边上附近有一根高压电线杆有倒杆风险隐患,基槽口周围有铁皮围栏但离基槽口很近,随时都有再次坍塌的危险。

、事故原因

(一)直接原因

施工单位在施工中未严格按施工设计进行施工作业,安全防范措施不到位,造成边坡塌方,这是造成本次事故的直接原因。

(二)间接原因

1、广西老区建设集团有限公司驻田阳县第一小学排水改造工程项目部,安全管理不到位,安全意识淡薄。项目施工中项目经理、安全员、施工员均未到施工现场进行指挥,导致现场管理缺失,对现场的安全隐患未及时发现整改,工人冒险施工,是造成本次事故的间接原因之一

2广西老区建设集团有限公司驻田阳县第一小学排水改造工程项目部为赶工期,在没有业主下达开工令及监理单位进场管理的情况下擅自组织开工建设,是造成本次事故的间接原因之一

、事故性质

经事故调查组调查认定,该事故是施工单位未按照项目设计要求施工,施工现场安全管理不到位,施工人员安全意识淡薄导致的一起一般生产安全责任事故。

、事故责任认定及处理建议

1、马正松,安全意识淡薄,施工,鉴于其在本次事故中死亡,建议不再追究其任何责任。

2、潘庆荣,当班主管人员,违章组织民工进行冒险作业,对事故的发生负主要责任,建议广西老区建设集团有限公司按公司的相关规定对其进行处理。

3杨欢瑜,项目部施工员,作为施工员,工程进行施工时不在场安排指挥施工,现场施工管理不到位,导致工程队在施工中没有严格按照设计图纸方案要求规范施工,因此对事故的发生负有管理责任,广西老区建设集团有限公司已经按公司的相关规定对其进行处理。

3、樊军辉,作为项目安全,没有认真履行职责,施工期间不在现场,对民工的安全教育培训不到位,对事故的发生负有主要安全管理责任,广西老区建设集团有限公司已经按公司的相关规定对其进行处理

4项目经理朱庆谋作为广西老区建设集团有限公司驻田阳第一小学排水改造工程项目主要负责人 ,是项目部安全生产第一责任人,对该项目的安全生产负全面管理责任,未认真履行职责,对施工人员安全培训教育及安全管理不到位对事故的发生负主要领导责任,广西老区建设集团有限公司已经按公司的相关规定对其进行处理

    5广西老区建设集团有限公司安全管理不到位,工程项目开工建设期间,项目经理、安全员、施工员等主要责任人均不在项目部或现场管理,对事故的发生负有责任,建议由县安监局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》及《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》的有关规定对该公司进行处罚。

、防范措施

为了避免类似事件的再次发生,提出如下防范建议:

1、严格工程项目施工程序,强化工程项目监管,严禁无证施工。

2、严格安全生产“一岗双责,党政同责,失职追责”制度,强化业主、主管部门、施工单位、监理单位认真履行安全管理职责。

3、严格落实企业安全主体责任及安全生产“五落实五到位”,将安全生产责任落实每个岗位,增强企业员工全员安全意识及责任意识。

4、施工单位要严格按照“全盖、零容忍” 的要求全面开展安全生产隐患大排查活动,对排查出来的隐患和问题要采取有效措施进行整改,消除安全隐患,杜绝安全事故的发生。

5、加强现场监督管理。要做好现场施工危险点分析和安全措施的落实,严格按规程规范要求操作。危险作业场所施工要指派专人在现场指挥监管,杜绝“三违”现象的发生。

6、认真吸取此次事故教训,严格落实员工“三级”教育,强化员工安全技术培训教育,提高员工安全意识和自我保护意识。